Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

4 września 2020

NR 23 (Sierpień 2020)

Nowoczesne ciągłe monitorowanie glikemii

66

Samokontrola glikemii odgrywa olbrzymie znaczenie w leczeniu chorych na cukrzycę, szczególnie leczonych insuliną. Pełny obraz wyrównania cukrzycy można uzyskać jedynie przy zastosowaniu systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (real time continous glucose monitoring – rtCGM) lub metodą skanowania (intermittently scanned continuous glucose monitoring – isCGM). Celem artykułu jest omówienie systemów ciągłego monitorowania glikemii obecnie dostępnych dla pacjentów w Polsce.

Samokontrola glikemii odgrywa zasadniczą rolę w leczeniu chorych na cukrzycę wymagających intensywnej insulinoterapii. Intensywna insulinoterapia może być prowadzona w formie wielokrotnych wstrzyknięć (szybko/krótko działająca insulina przed posiłkami i jedno wstrzyknięcie insuliny o przedłużonym czasie działania) lub za pomocą osobistej pompy insulinowej. Aby uniknąć hiper- lub hipoglikemii, chory musi wiedzieć, jakie ma stężenie glukozy, zanim poda insulinę. Dobrze wyedukowany pacjent potrafi samodzielnie dopasowywać dawki insuliny okołoposiłkowej na podstawie stężenia glukozy, planowanego posiłku (oszacowanie ilości węglowodanów) i wysiłku fizycznego.

POLECAMY

Glukometry

Od lat 90. XX wieku glukometry są powszechnie dostępne dla chorych na cukrzycę. Urządzenia te w zależności od modelu posiadają różne funkcje ułatwiające pacjentom wyciąganie wniosków z wyników i właściwą modyfikację terapii. Co więcej, poprzez sczytanie glukometru do komputera lekarz ma możliwość szybkiej analizy danych. Niektóre modele glukometrów łącząc się poprzez bluetooth z telefonem komórkowym, pozwalają chorym na pełny i łatwy wgląd w wyniki. Chory może dodatkowo w łatwy sposób, za pomocą aplikacji w telefonie, dodawać dane dotyczące ilości przyjmowanych węglowodanów w posiłku, podanej dawki insuliny czy wystąpienia zdarzeń dodatkowych (np. wysiłek fizyczny, choroba). Chory nie musi zatem uzupełniać dzienniczka samokontroli, a ma szybki dostęp do wszystkich szczegółowych danych oraz na bieżąco uaktualnianej analizy wyrównania metabolicznego w formie liczbowej lub graficznej. Glukometry mają jednak pewne ograniczenia. Aby wykonać badanie, należy nakłuć opuszkę palca, co dla części chorych nie jest przyjemne. Jeśli zapytamy pacjenta z cukrzycą typu 1, który od lat codziennie wykonuje iniekcje insuliny i korzysta wielokrotnie w ciągu dnia z glukometru, o to, która z tych dwóch czynności mu bardziej przeszkadza, uzyskamy najczęściej odpowiedź, że nakłuwanie palców. Szczególnie, jeśli konieczne jest wykonywanie wielu oznaczeń glikemii w ciągu dnia i nocy, aby utrzymać prawidłowe wyrównanie cukrzycy. Czasami jest to nawet 8–10 pomiarów dziennie, a w przypadku pacjentek z cukrzycą typu 1 będących w ciąży (gdzie wyrównanie cukrzycy jest kluczowe dla dobrostanu płodu) jest ich nawet więcej. 

Systemy ciągłego monitorowania glikemii

Pomiar glukometryczny pokazuje, jaka jest wartość glukozy we krwi włośniczkowej w konkretnym momencie badania. Między pomiarami stężenie glukozy ulega wahaniom, zależnie od wielu czynników (ruch, posiłek, aktualny stan zdrowia itp.), o których chory, nawet wykonujący wiele pomiarów w ciągu doby, nie wie. Idealnym narzędziem do prowadzenia samokontroli glikemii jest ciągłe monitorowanie glikemii (CGM – continuous glucose monitoring), dzięki któremu chory ma stały wgląd w aktualne stężenie glukozy, a w szczególności możliwość oceny, jaki jest trend glikemii. 
Widząc tendencję spadkową (strzałka w dół obok wartości liczbowej), chory może odpowiednio wcześnie zareagować, zanim wystąpi hipoglikemia. Z kolei widząc trend wzrostowy (strzałka w górę obok wartości liczbowej), może odpowiednio wcześnie podać dodatkową porcję insuliny, zapobiegając hiperglikemii. Od kiedy w 2005 r. po raz pierwszy wprowadzono na rynek system do ciągłego monitorowania glikemii (Medtronic, USA), jakość życia chorych, szczególnie z cukrzycą typu 1, uległa znacznej poprawie. Na polskim rynku obecne są systemy ciągłego monitorowania w czasie rzeczywistym oraz metodą skanowania. Systemy rtCGM (Guardian Connect, Dexcom) prezentują wartości stężenia glukozy na bieżąco, bez konieczności wykonywania przez pacjenta dodatkowych czynności, aby uzyskać wynik. Urządzenia te dodatkowo ostrzegają użytkowników dzięki alarmom dźwiękowym lub wibracyjnym o tym, że ich glikemia się zmienia w sposób istotny. W systemie isCGM (FreeStyle Libre, Abbott) monitorowanie glikemii odbywa się metodą skanowania. Aby ocenić wynik, pacjent musi zbliżyć czytnik lub smartfon z zainstalowaną odpowiednią aplikacją do miejsca, w którym przypięty jest sensor. System ten nie generuje alarmów ostrzegających przed niskim lub wysokim stężeniem glukozy. Funkcja ta (opcjonalne alarmy o hipo- i hiperglikemii) jest w wersji FreeStyle Libre 2, dostępnej w niektórych krajach Europy i USA, w której transmisja pomiaru stężenia glukozy z sensora dokonywana jest co 1 minutę. Jeden z systemów CGM dostępny w Polsce może być zintegrowany z osobistą pompą insulinową (Minimed, Medtronic), dzięki czemu w momencie niebezpiecznego obniżania się glikemii pompa samoistnie zatrzymuje wlew podstawowy insuliny, chroniąc pacjenta przed hipoglikemią. 

Działanie systemów ciągłego monitorowania glikemii

System rtCGM składa się z sensora, nadajnika i odbiornika. Sensor (inaczej: elektroda, czujnik) to cienki pasek, nieco grubszy od włosa, w którym obecny jest ten sam enzym, jaki stosuje się w paskach do glukometru. Enzym ten to oksydaza glukozy, która odpowiedzialna jest za reakcję utleniania glukozy, a to prowadzi do uzyskania wyniku pomiaru. Sensor mierzy stężenie glukozy w płynie śródtkankowym, a nie, jak glukometr, we krwi włośniczkowej. Pacjent umieszcza sensor samodzielnie, za pomocą specjalnego sertera, w tkance podskórnej (Guardian Connect Medtronic, Dexcom). Do sensora przypina się małe urządzenie, które przesyła pozyskane dane do odbiornika. Odbiornikiem jest albo osobne urządzenie z wyświetlaczem, albo smartfon (lub smartwatch) z zainstalowaną odpowiednią aplikacją, na ekranie którego widoczny jest wynik pomiaru i ewentualne trendy. Ciągłe monitorowanie glikemii pozwala na uzyskanie informacji o bieżącej wartości glikemii co około 5 minut. Czas działania sensora różni się zależnie od modelu urządzenia, zwykle jest to 7–14 dni.
Dostępny jest na naszym rynku również CGM z wszczepianym pod skórę długodziałającym sensorem (do 180 dni) (EversenseXL, Roche). Sensor w kształcie walca długości około 1,8 cm implantuje podskórnie lekarz za pomocą małego nacięcia skóry ramienia (bez konieczności zakładania szwu chirurgicznego). Transmiter umieszczany jest na skórze nad sensorem za pomocą plastra. Odbiornikiem jest smartwatch i/lub smartfon. Urządzenie rejestruje aktualne stężenie glukozy z częstotliwością co 5 minut.
W przypadku systemu isCGM (FreeStyle Libre, Abbott) sensor i nadajnik są połączone i stanowią jeden element, który po upływie 14 dni kończy działanie i trzeba wymienić go na nowy. Odczytu dokonuje się bez konieczności nakłuwania opuszki palca, dzięki technologii NFC (Near Fild Communication), technologii bliskiego pola (zbliżeniowej) poprzez przyłożenie odbiornika, którym dość często jest obecnie smartfon, z wgraną bezpłatną aplikacją Librelink do sensora. Im częściej użytkownik się skanuje, tym lepszy ma wgląd w przebieg glikemii. Nadajnik przechowuje wyniki przez 8 godzin, tym samym ważne jest, aby pacjent skanował się z taką częstością, aby nie tracić ciągłości w pomiarach. System isCGM nie wymaga kalibracji glukometrem. Czas działania sensora wynosi 14 dni.
Oprócz tego, że wszystkie wymienione wyżej urządzenia pozwalają na wgląd w glikemię na bieżąco i analizę danych z poziomu odbiornika, pacjenci mogą swoje wyniki udostępniać lekarzowi w „chmurze” bądź po przeniesieniu z urządzenia do komputera. Możliwości te znakomicie sprawdzają się szczególnie w ostatnim okresie – podczas pandemii COVID-19 – kiedy możliwość zdalnego kontaktu pomiędzy pacjentem i lekarzem stała się wyjątkowo przydatną i często jedyną drogą na utrzymanie ciągłości procesu terapeutycznego. 

Dokładność pomiaru 

Dokładność pomiarów sensorów umieszczonych w płynie śródtkankowym określa się za pomocą miary błędu – MARD (mean absolute relative difference). Im niższa wartość MARD, tym większa dokładność sensora. Obecnie dostępne urządzenia mają niską wartość MARD, na poziomie 9%. Niektóre systemy do ciągłego monitorowania glikemii (zależnie od producenta) wymagają okresowej kalibracji, stąd konieczne jest wykonanie badania glukometrem, aby pomiary w płynie śródtkankowym jak najlepiej korelowały z glikemią we krwi. 
System FreeStyleLibre jest skalibrowany fabrycznie, więc nie ma konieczności używania glukometru w czasie działania sensora. Niemniej należy mieć świadomość, że niezależnie od tego, czy urządzenie musi być kalibrowane, czy nie (zgodnie z zaleceniem producenta), w przypadku wątpliwego wyniku konieczne jest zawsze wykonanie badania glukometrem.

Dla kogo rtCGM lub isCGM?

Zgodnie z rekomendacją Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, systemy ciągłego monitorowania glikemii wskazane są szczególnie u chorych na cukrzycę typu 1 z chwiejnym przebiegiem choroby, w szczególności z częstymi epizodami hipoglikemii lub nieświadomością hipoglikemii (osłabieniem lub brakiem odczuwania objawów zwiastunowych). Niemniej, każda osoba chora na cukrzycę, niezależnie od typu choroby, może odnieść korzyść ze stosowania CGM. Systemy do ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym są obecnie powszechnie dostępne, w tym refundowane w 70% przez NFZ dla pacjentów poniżej 26. roku życia z nieświadomością hipoglikemii. System ciągłego monitorowania glikemii metodą skanowania jest refundowany dla pacjentów do 18. roku życia. Pozostali pacjenci mogą korzystać z tych systemów odpłatnie. Dzięki Programowi Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy wszystkie pacjentki z cukrzycą typu 1 planujące ciążę i będące w...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy