Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

25 listopada 2021

NR 28 (Listopad 2021)

Choroba wieńcowa u pacjentów z cukrzycą typu 2 w świetle wyników badania COMBINE OCT-FFR
The coronary artery disease in diabetic patients in the light of the COMBINE (OCT-FFR) trial results

0 296

Cukrzyca typu 2 istotnie zwiększa ryzyko niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową. Aktualnie złotym standardem jest wykonanie badania cząstkowej rezerwy przepływu (FFR-fractional flow reserve), aby ocenić wskazania do rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Badanie COMBINE (FFR-OCT) pokazało, że obrazowanie wewnątrznaczyniowe za pomocą optycznej tomografii koherentnej (OCT) wzbogaca FFR w identyfikacji zmian w naczyniach wieńcowych, które mogę w przyszłości być odpowiedzialne za niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Cukrzyca typu 2 istotnie zwiększa ryzyko niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową. Celem oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobą wieńcową stosuje się ocenę cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – franctional flow reserve). FFR jest indeksem fizjologicznym stosowanym powszechnie celem istotności zwężenie naczyń wieńcowych w zakładzie hemodynamiki wieńcowej. Jeżeli wskaźnik FFR ≤ 0,80, oznacza to istotność zwężenia i potrzebę rewaskularyzacji naczynia wieńcowego. Duże randomizowane badania kliniczne, takie jak FAME i FAME-2, potwierdziły skuteczność odroczenia rewaskularyzacji zwężonego naczynia, jeżeli wynik wykonanego FFR jest > 0,80. Niemniej jednak dodatkowe analizy wykazały, że tak stosowana strategia rewaskularyzacji mięśnia sercowego zgodnie z wynikiem FFR skutkuje zwiększonym odsetkiem nieporządnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. 
Na morfologię zmian miażdżycowych nie tylko składa się istotne zwężenie jego światła, ale także odpowiednia budowa histologiczna. Zmiany miażdżycowe mogą przybierać charakter zmian ranliwych, czyli takich, które mogą powodować wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Jedną z tych zmian jest TCFA (thin fibrous cap atheroma), czyli blaszka miażdżycowa pokryta cienką czapką włóknistą, która może pękać i prowadzić do wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. 
Wcześniejsze badania pokazały, że w zmianach wieńcowych o nieistotnych zwężeniach obecność TCFA zwiększa ryzyko nieporządnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Szczególnie wysoki odsetek tych zdarzeń występował u pacjentów z cukrzycą typu 2. Natomiast w badaniach tych stosowano narzędzia diagnostyczne, które pośrednio pozwoliły wykryć zmiany ranliwe, a nie je bezpośrednio zindeksować. 
Dopiero od paru lat następuje adopcja nowej metody obrazowania wewnątrznaczyniowego, czyli optycznej tomografii koherentnej (OCT – optical coherence tomography). OCT pozwala na ilościową i jakościową analizę uzyskanych obrazów. W analizie ilościowej zostanie oceniona długość analizowanej zmiany, średnica naczynia, powierzchnia światła naczynia, objętość analizowanej zmiany oraz procentowe zwężenie naczynia względem segmentów referencyjnych. W analizie jakościowej zostanie oceniona budowa blaszki miażdżycowej oraz jej skład. Na podstawie analizy obrazu zostanie zidentyfikowana blaszka lipidowa, włóknista oraz zwapnienia. Ponadto OCT pozwala zidentyfikować pęknięcie blaszki miażdżycowej, skrzeplinę w świetle naczynia, wyleczone pękniecie blaszki miażdżycowej, obecność zapalania w świetlna naczynia oraz neowaskularyzacji blaszki miażdżycowej. Zostanie także zmierzona grubość czapki włóknistej pokrywającej rdzeń lipidowy. Jeżeli grubość czapki włóknistej będzie ≤ 65 µm oraz obwód kątowy czapki lipidowej (łuk lipidowy) wyniesie ≥ 90o, zostanie rozpoznana TCFA. Biorąc zatem aktualne możliwości techniczne nowych technik obrazowania, twórcy badania COMBINE (OCT-FFR) postanowili zbadać, czy obecność zmian ranliwych typu TCFA w naczyniach wieńcowych niewymagających rewaskularyzacji z wynikiem FFR > 0,80 zwiększa istotnie ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą typu 2. 
W skrócie, w badaniu tym u pacjentów z angiograficznym zwężeniem naczyń wieńcowych od 40% do 80% wykonywano OCT i FFR. Następnie pacjentów rozdzielano do trzech grup: Grupa A FFR > 0,80 i brak TCFA; Grupa B FFR > 0,80 i obecność TCFA, Grupa C FFR ≤ 0,80 i wykonane PCI. Następnie pacjentów obserwowano przez 180 dni. Szczegóły badania zostały przedstawiono na konferencji TCT 2020 oraz zostaną opublikowane w European Heart Journal. 
Wyniki badania pokazały, że obecność TCFA w badaniu OCT w zmianach niewymagających rewaskularyzacji na podstawie wyniku FFR prawie pięciokrotnie zwiększa ryzyko niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 (HR 4,7 95% CI 2,0–10,9, p < 0,001). Wyniki badania podważają tym samym funkcjonujący dogmat, że FFR jest wystarczającym narzędziem do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobą wieńcową. Wprowadza obrazowanie za pomocą OCT jako kolejne narządzie do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2.
Wyniki uwidoczniły przede wszystkim, że obecność niedokrwienia mięśnia sercowego (wykryte za pomocą FFR) i zdarzenie sercowo-naczyniowe to dwa różne mechanizmy patologiczne. W przypadku gdy progresja blaszki miażdżycowej prowadzi do zawężania światła naczynia, wystąpienia objawów i niedokrwienia w badaniu FFR, pacjenci przejawiają korzyść z wykonanej angioplastyki wieńcowej. Z kolei w dużej części przypadków zmiany miażdżycowe przejawiają charakter zmian ranliwych, które nie powodują objawów i niedokrwienia, tym samym narażając pacjenta na wystąpienia ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego bez możliwości wcześniejszego wykrycia ryzyka.
Badania COMBINE OCT-FFR pokazało, że 25% zmian FFR negatywnych posiadało TCFA i było odpowiedzialne za 80% zdarzeń nieporządnych w obserwacji 180-dniowej. Pozostałe 75% zmian nie przejawiało zmian ranliwych i nie stwarzało ryzyka dla pacjenta. Ta obserwacja może tłumaczyć, dlaczego pacjenci z cukrzycą typu 2 i wielonaczyniową chorobą wieńcową przejawiają większą korzyść z chirurgicznej rewaskularyzacji choroby wieńcowej, gdyż pomostowanie naczyń wieńcowych omija proksymalne odcinki naczyń wieńcowych, gdzie większość zmian ranliwych jest ulokowana.
Wyniki badań pokazują także, jak bardzo uważną opieką należy obejmować pacjentów z cukrzycą typu 2 i chorobą wieńcową. Jakie wybrać optymalne postępowanie terapeutyczne w przypadku obecność zmian ranliwych w naczyniach wieńcowych pozostaje kwestią otwartą. Na horyzoncie jawią się dwie opcje: implantacja stentu w miejscu blaszki ranliwej lub intensyfikacja farmakoterapii. Na uwagę zwraca jednak fakt, że pacjenci włączeni do badania COMBINE OCT-FFR byli optymalnie leczeni, a pomimo tego dochodziło do wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Może rozpowszechnienie nowych leków hipoglikemicznych, takich jak inhibitory transportera sodowo-glukozowego w proksymalnej części nefronu (SGLT2-i), szerzej wpłynie na ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2. 
SGLT2-i są lekami przeciwcukrzycowymi, których mechanizm polega na hamowaniu resorpcji zwrotnej glukozy w proksymalnym odcinku cewki nerkowej, tym samy zwiększając wydalanie glukozy z moczem i niezależnie od działania insuliny obniżają poziom glukozy w krwi. Niezależnie od działania hipoglikemicznego SGLT2-i wykazują liczne działanie plejotropowe. Poprawią funkcję śródbłonka, redukują sztywność tętnic u pacjentów z cukrzyca typu 2. SLGT2-i dodane do standardowej terapii zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i ogólną śmiertelność u pacjentów z niewydolnością krążenia. Potwierdzono to między innymi w dużych randomizowanych badaniach z grupą placebo EMPEROR-reduced oraz DECLARE-TIMI58. Ponadto w badaniu CANVAS potwierdzono istotną reedukację ryzyka sercowo-naczyniowego w wyniku stosowania SGLT2-i u pacjentów bez niewydolności krążenia i z cukrzycą typu 2. Co ciekawe, zanotowano też istotne zmniejszenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego.

POLECAMY

Podsumowanie

Wyniki badanie COMBINE OCT-FFR podważają dogmat FFR jako złotego standardu do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z chorobą wieńcową i cukrzycą typu 2. Należy jednak pamiętać, że wyników badania nie można przekładać na pacjentów z chorobową wieńcową bez obecnej cukrzycy typu 2. Ost...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy